Anmeldung zum Fachgespräch/zur Mitgliederversammlung

Anrede *

Frau
Herr
Divers

Titel

Name *

Vorname *

E-Mail-Adresse *

Dienstliche E-Mail

Klink / Einrichtung *

Straße / Hausnummer *

PLZ / Ort *

Abweichende Rechnungsadresse *

Ja
Nein

Rechnungsversand an folgende E-Mail-Adresse *

Rechnungsanschrift Klink / Einrichtung *

Rechnungsanschrift Straße / Hausnummer *

Rechnungsanschrift PLZ / Ort *

Hiermit melde ich mich verbindlich zum Fachgespräch an. *

Ja
Nein

Ich nehme am Abendessen teil: *

Ja
Nein

Ich möchte ein Einzelzimmer für die Nacht 23./24.09.2024 zum Preis von 129.- Euro inkl. Frühstück buchen: *

Ja
Nein

Bei Stornierung ab dem 2. September 2024 ist der volle Zimmerpreis an die deQus zu entrichten (sofern nicht eine Ersatzperson benannt wird) *

Ja, ich habe verstanden

Hiermit melde ich mich zur deQus-Mitgliederversammlung an.

Ja, mit Stimmrecht
Ja, ohne Stimmrecht

Für folgende Einrichtung(en) übernehme ich das Stimmrecht:

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Ja